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用药小妙招
提起脓毒症，可谓“谈毒色变”，微生物（主要是细菌）进入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素的全身性严重感染，称之为脓毒症，病死率约25%。
当脓毒症合并严重的循环障碍和细胞代谢紊乱时，称之为脓毒症性休克（septicshock），这种状态病死率高达80%，令人不寒而栗。
脓毒症为何如此凶险？
脓毒症是机体对宿主－微生物应答失衡的表现。常继发于革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，也称为内毒素性休克。
革兰阴性杆菌内毒素与体内补体、抗体或其他成分结合，剌激交感神经引起血管瘟孪，损伤血管内皮细胞，促使组织、前列腺素及溶酶体酶等炎症介质释放，引起全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS），最终导致微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全。
SIRS的诊断标准：
①体温＞38℃或36℃；
②心率＞90次／分；
③呼吸急促＞20次/分或过度通气，PaCO24.3kPa；
④白细胞计数＞12*/L或＜4*/L，或未成熟白细胞＞10%。
感染性休克是以下三种情况同时存在：
①SIRS；
②细菌学感染的证据［可以是细菌培养阳性和（或）临床感染证据］；
③休克的表现。
感染性休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。前者外周血管扩张、阻力降低，心排血量正常或增高（又称高排低阻型），有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足。患者皮肤比较温暖干燥，又称暖休克。低动力型（又称低排高阻型）外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和心排血量减少。患者皮肤湿冷，又称冷休克。
什么情况下会发生脓毒症？
脓毒症常继发于严重的外科感染，如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、痈、弥漫性腹膜炎、胆道或尿路感染、急性梗阻性化脓性胆管炎等。
糖尿病、尿毒症、长期或大量应用皮质激素或抗癌药导致机体免疫力低下的病患者是高危人群。
另外静脉导管感染和肠源性感染也是潜在风险，需格外注意。
接下来就是拷问灵魂的问题：如何治疗？
治疗的重点首先是确认感染的病原菌，并选择适当的抗生素。其次有针对性地给予积极的支持疗法，包括补液、输血、营养支持、使用强心药物或呼吸机、积极控制血糖等。
当然，以上的知识概要是不足以帮助我们对付脓毒症的。魔鬼常常藏在细节中，成败也在细节中。
先看魔鬼是哪些：
常见的致病菌
革兰阴性菌：如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、克雷伯菌等；
革兰阳性菌：如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌等；
厌氧菌：如脆弱拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌等；
真菌：如白色念珠菌、由霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等。
随着人类抗生素的广泛使用，某些机会致病菌感染率也逐年上升，如鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。
大约三分之二的病例发生在住院的患者。此外，20%-40%的严重脓毒症患者和40%-70%的脓毒症休克患者血液培养阳性：35%的阳性培养物产生革兰氏阴性菌，40%产生革兰氏阳性菌，7%产生真菌。
革兰阴性杆菌血症的危险因素包括糖尿病、淋巴增生性疾病、肝硬化、烧伤、侵入性手术或器械以及中性粒细胞减少。革兰阳性菌血症的危险因素包括血管内导管或机械装置的存在、烧伤和静脉吸毒。
脓毒症的发病率似乎在增加，可能是因为有危险因素的人群数量增加。脓毒症是由宿主对细菌信号分子脂多糖（LPS，又称内毒素）、肽聚糖、革兰氏阳性菌脂磷壁酸以及各种胞外酶和毒素的复杂反应引起的。宿主反应由白细胞、体液因子（细胞因子、前列腺素、凝血因子）和血管内皮细胞介导。
接下来看细节
危险因素包括以下：
ICU患者；
高龄（65岁）；
菌血症；
免疫抑制状态（肿瘤、肾衰竭、长期应用免疫抑制剂、AIDS）；
糖尿病与肥胖；
癌症；
社区获得性肺炎。
临床特点
常见临床表现包括：
体温改变，38.3℃，可伴寒战，或体温36℃；
心率加快，90次/分、或超过年龄正常值2个标准差以上，呼吸急促（20次/分）或呼吸困难；
神志改变，如淡漠、烦躁、谙妄、昏迷；
肝脾可肿大，可出现皮疹。
体征：
常表现为末梢循环灌注不足；
血压：早期变化不显着，而绿脓杆菌败血症对血压会突然下降。晚期血压均明显下降而致体克；
腹泻：以金黄色葡萄球菌和革氏阴性菌为多见，尤以儿童金葡萄感染时为甚；
肠蠕动：开始时有肠蠕动音减弱。往往肠麻痹是败血症的后期症状，早期可出现皮温升高、皮肤潮红，随着病情进展为休克时，可出现皮肤湿冷，发绀，或瘀斑；
灌注不足时可出现意识改变、躁动、少尿或者无尿。
化验指标：
白细胞增多或减少，WBC12,/μL或4/μL；
无糖尿病但血糖升高，血糖7.7mmol/L；
血浆CRP正常值或高于2个标准差以上；
动脉低氧血症，PaCO2/FiO；
急性少尿，在充分补液的情况下，尿量仍0.5mL/kg/h，并持续2小时；
肌肝升高0.5mg/dL或44.2μmol/L；
凝血功能异常，INR1.5或APTT60s；
血小板减少，血小板计数/μL；
高胆红素血症，4mg/dL或70μmol/L；
高乳酸血症，血清乳酸升高，2mmol/L，若≥4mmol/L则符合农毒性休克；
血浆前降钙素升高大于2个标准差以上。
肾上腺随质素前体中段肽（MR-proADM），监测MR-proADM可提高细菌感染诊断率，值得一提的是，血培养并非脓毒症的必要条件。由于大多数患者在进行血培养前都接受过静脉抗生素治疗，研究发现约有50%脓毒症患者血培养均为阴性。
上医治未病，治疗最好的办法就是把罪恶扼杀在摇篮里，脓毒症也不例外，“早发现早治疗”是遏制病情进展、拯救患者最好的办法，这可能是所有医师最深刻的感受。
如何早期识别？
早期脓毒症识别（qSOFA）评分系统有助于识别出可能进展为脓毒症的感染患者，能进一步降低脓毒症死亡风险。
qSOFA评分包含3个项目，各为1分
呼吸频率≥22次/分；
精神状态改变；
收缩压≤mmHg。
若得分≥2则提示存在脓毒性休克。
诊断和治疗密不可分，治疗脓毒症必须快速诊断，争分夺秒治疗，时间就是生命！
治疗原则
(1)早期复苏；
(2)抗微生物治疗；
(3)感染源控制；
(4)其他辅助支持治疗。
感染性休克可迅速导致急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、DIC、多器官衰竭或死亡。成功的治疗依赖于抗休克、呼吸支持，成功的抗感染治疗清除病原体。
血液和其他部位的样本一经采集进行培养，在等待培养结果之前，应给予积极抗细菌感染治疗，选择而覆盖对革兰氏阴性菌和阳性菌都有效的药物，一般经验医院抗菌药物敏感性数据信息为基础。同时必须清除或引流患者任何相关的感染灶（留置静脉或导尿管；副鼻窦；腹部、肾周或盆腔等）。
血流动力学支持应能恢复组织的供氧，静脉输液通常给予1-2L生理盐水，输液时间超过1小时，以恢复有效的血管内容量。监测肺毛细血管楔压（目标范围，12-16mmHg）对伴有难治性休克或潜在心脏或肾脏疾病的患者至关重要。
临床监测推荐平均动脉压（MAP），维持在60-65mmHg为佳，首选的血管升压药物为去甲肾上腺素（剂量范围，2-20μg/min），但目前最大剂量还没有统一的共识。
多巴胺[2–20（μg/kg）/min]（有心衰时建议从2μg/kg开始用）可用于恢复平均动脉血压60mmHg和心脏指数2.2（L/min）/m2。高剂量多巴胺可导致缺血时外周血管收缩，（若干meta分析研究中脓毒性休克时接受多巴胺治疗的患者死亡率高出接受去甲肾上腺素的患者5%左右，虽然未直接比较患者死因，但使用多巴胺患者所造成的心率失常是使用去甲肾上腺素的2倍）。在给药方面，脓毒性休克时若情况允许，推荐使用上限负荷剂量。
通气支持是指进行性低氧血症，高碳酸血症，神经功能恶化，或呼吸肌衰竭。插管能保证充足的氧合，分流呼吸肌的血流量，防止口咽内容物吸入，减少心脏后负荷。
糖皮质激素补充（氢化可的松，50mg静脉注射q6h）仅在罕见的肾上腺功能不全的情况下出现，应怀疑为难治性低血压、暴发性脑膜炎奈瑟菌菌血症、播散性肺结核、既往使用糖皮质激素或艾滋病。
尽管早期诊断和及时积极的治疗，20%-35%的严重脓毒症患者和40%-60%的脓毒症休克患者在30天内死亡。预后主要受患者基础疾病的严重程度和各种生理参数的影响。感染性休克也是短期和长期死亡率的一个强有力的预测因素。
预防措施是减少脓毒症发病率和死亡率的最佳机会。预防措施包括尽量减少侵入性手术的次数，限制留置血管和膀胱导管的使用和持续时间，减少深部中性粒细胞减少的发生率和持续时间，积极治疗局部感染，并积极使患者获得针对特定病原体注射疫苗获得免疫。
理论结合实际最有力量，临床工作的日积月累对脓毒症理解更深刻，需要我们练就火眼金睛，为更多患者服务，拯救更多患者的生命。
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：医院第五医学中心；陈榕北京大学医学部临床医学院
责任编辑：戴戴章丽
版权申明
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