大肠癌国际论坛丨如何进行结直肠癌风险管理 [复制链接]

PhilipQuirke教授

编者按：在前不久的年浙江大学大肠癌国际学术论坛暨CSCO结直肠癌专家委员会学术年会上，来自英国利兹大学的PhilipQuirke教授重点汇报了如何加强结直肠癌风险管理以预防和减少肿瘤复发转移的前沿进展。下面，请听听他在大会现场为您解读相关的重要内容。

用于预测癌症复发的病理学标志物

在预测结直肠癌复发方面，病理学标志物虽然不像许多分子标志物那样“时髦”，但实际上非常重要。在预测骨盆复发方面，对环切边缘处进行病理学检查，可确保已经完全切除肿瘤；在预测腹膜复发方面，不仅要检查腹膜穿透情况，还要注意是否存在肿瘤沉积。最近研究已经表明，如果在淋巴结内有小块肿瘤，发生腹膜复发的风险高于仅有血管侵犯者。另外，一些标志物不仅可以预测肿瘤复发，且可以预测肿瘤复发的部位，包括肝脏复发，腹部、腹膜以及骨盆复发等。

淋巴结转移、血管侵犯和淋巴侵犯都是标准的病理学标志物，例如是否为T4或T3期、壁外浸润的深度，穿透血管壁厚度、错配修复缺陷等都是非常重要的标志物，可以预测患者的复发风险。

基质是一种新型标志物，如果检出大量的基质细胞，超过50%的肿瘤包含肿瘤基质，则预后较差。如果肿瘤发现有大量淋巴细胞浸润，则预后较好。肿瘤出芽是早期患者的重要标志物，肿瘤出芽越多，预后越差。关于肿瘤出芽的评估，已经形成国际共识，将来可以在全世界推广应用肿瘤出芽作为标志物。

除了错配修复缺陷之外，其他分子标志物，如Ⅳ期中的BRAF突变、RAS突变也提示预后稍差。因此，需要对这些预测因素进行多变量分析，确定哪些标志物是预测复发的最佳指标以及哪些标志物可以最有效地预测复发部位。有一些新型检测方法非常便宜，如各种RNA检测，但是还没有试验将病理学金标准与其进行对比验证，因此，尚不清楚这些标志物的作用和价值。

另外，还要考虑患者的背景，如年龄、各种合并症、健康状况以及外周血检测中性粒细胞/淋巴细胞比值等，后者可以反映患者的免疫力和复发风险。目前，有许多标志物可以预测患者的预后，然而选择最佳的标志物是关键。通过高质量的病理学检查，获取全部数据也非常重要。如果在一例患者的病理学切片中发现24-30枚淋巴结，则表明免疫应答较好，预后优于淋巴结数量较少的患者。

肿瘤沉积数目也是良好的预后因素

有许多因素可以预测预后，要发现其中的关键因素。中国患者较西方患者普遍年龄低，一些预后因素可能有所不同。现有许多研究的样本量较小，研究人群缺乏代表性。例如，英国化疗临床试验患者的平均年龄为62岁，而其中肠癌患者的平均年龄为75岁，因此，进行临床试验时，需要对大样本人群进行更多工作，才能确定真正的预后因素。

大样本研究表明，肿瘤沉积数目是显著性预后因素，然而，对肿瘤沉积目前的定义还需要修订改良，此外值得注意的是，术前治疗可能会产生人工肿瘤沉积。肿瘤沉积对于Ⅱ期患者非常重要，可以预测腹膜复发的风险较高。存在淋巴结转移和肿瘤沉积时，复发风险增加，因此，可以认为没有评估肿瘤沉积，仅凭TNM分期并不准确，一旦淋巴结阳性，就是Ⅲ期。

淋巴结沉积数目以及肿瘤沉积数目均非常重要，如果数目较多，则预后较差。没有肿瘤沉积和淋巴结沉积的患者并不需要化疗，而中风险患者可以化疗3个月。IDEA研究已经表明，并非所有患者均需要化疗6个月，而风险较高者则需要更强的化疗，或者加用其他药物治疗。

实施精准医学和MDT管理可以降低复发率

精准医学通常是指肿瘤的分子状态，实际上，我们可以将精准医学扩大应用至每一例患者，应该充分考虑个体患者的复发风险以及复发部位、肿瘤分期和肿瘤的分子生物学，还要充分了解患者的免疫学状况，进而制定治疗决策。对每例个体患者进行精准管理，而不是将他们作为一个群体进行管理。医院和国家健康机构实施精准医学，可以降低肿瘤的复发率。

此外，还应该对患者进行多学科团队（MDT）管理，由具有高水平的外科医师、放射科医师和病理科医师，放射治疗医师和内科肿瘤医师的整个MDT对所有患者的管理进行讨论，给患者提供最佳治疗决策。

结直肠癌管理的未来展望

考虑到中国结直肠癌发病率增加的事实，加强预防是关键，可以从以下几个方面入手：

首先，在健康饮食方面，多吃纤维素和蔬菜，避免大量红肉和加工肉制品；

在筛查方面，应用粪便潜血试验（FOBT）或粪便免疫化学试验（FIT）对结直肠癌进行筛查。如果可以降低分子筛查的花费，则可以增加分子筛查，作为新的筛查方法。此外，通过微生物组检测，可以确定哪些人群的肠癌风险较高，从而对这些人群进行重点筛查，有助于发现早期患者，给予更有效的治疗。

另外，了解患者的免疫学状况也非常重要，只有15%的肠癌患者表现为错配修复缺陷，可以从PD1/PD-L1抑制剂治疗中受益。患者能够利用自身的免疫应答，可更有效地处理自身肿瘤。进行术前准备和术后干预时，不仅要改善患者的全身状况，还要更有效地改善患者的免疫学状况。

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