设计招聘微信群 http://www.sjbn.com.cn/fengshang/shangye/20201113/958.html病史汇报
患者，男，65岁，50Kg，全麻下行直肠癌根治术。
实验室检查：血常规正常，肝肾功能正常，血生化正常，血凝正常。
患者于9:30入室，血压/90mmHg,,心率85次/分，血氧%。9:45诱导，咪达唑仑2mg,丙泊酚mg,芬太尼0.3mg，罗库溴铵4mg,面罩通气三分钟插管。潮气量ml,呼吸频率13次/分，气道压16mmHg.
术中以丙泊酚+异氟烷+苯磺酸顺阿曲库铵维持麻醉，丙泊酚5mg/Kg.h.异氟烷浓度2-4%。苯磺酸顺阿曲库铵0.5mg/Kg.h.芬太尼0.1mg/h间歇加入三次，术中血压偏高，维持在/95mmHg.间断使用乌拉地尔血压控制在/80左右。15:50患者血压突然从/80mmHg下降至/70mmHg.减少异氟烷吸入浓度和丙泊酚泵入量，血压继续下降至/60mmHg.术者诉创面渗血，注意观察血压，测血压90/60mmHg,加快胶体输入量，约十分钟后血压回升至/80mmHg.16:50手术结束，血压/80mmHg，,心率88次/分，血氧%.17:10出现呑咽反射，恢复自主呼吸，潮气量ml.呼吸22次/分，呼之未醒。17:40差血气，见图。速尿20mg静推。19:00予以复方二氯醋酸二异丙胺静滴。19:10呼之睁眼，但嗜睡，血压/82mmHg,脉搏88次/分，呼吸22次/分。19:25拔管，呼之应答，血压/80mmHg,脉搏85次/分，呼吸22次/分，血氧%，送入病房。术中共输林格液ml,钠钾镁钙ml,聚明胶肽ml,失血量ml,尿量ml..
讨论分析思考题：
1.术中麻醉用药是否足量，为何血压一直偏高?
2.血气分析乳酸增高原因，如何对症处理?
3.患者为何苏醒延迟?
心胸血管讨论群
李扬-中国麻醉平台
/p>
顺阿是25mg，为什么用量这么大量呢？
ㄟ熊渵灬先
p>阿曲库安术中维持量太大了，芬太尼怎么应用的？苏毅
p>请问异氟烷的浓度一直是2%-4%吗？手术结束前半小时停药吗？杏林行者
p>是的。芬太尼诱导0.3毫克，术中o.1毫克每小时追加。李扬-中国麻醉平台:杏林行者?该患者的脑梗会引起吗？杏林行者:李扬-中国麻醉平台?这个没考虑过.子君
1.个人感觉是丙泊芬或者异氟醚的蓄积。异氟烷吸入这么长时间，半小时排泄不完。
白衣使者
p>手术时间长，麻药总量过多，引起苏醒延迟。特别是阿片类药的蓄积,异氟烷作用时间较长,呼末二氧化碳高低，是否有二氧化碳蓄积？李扬-中国麻醉平台:
从血气分析看，二氧化碳并不高啊。
杏林行者:
就乳酸偏高。
巴图:
肌松拮抗过吗？哪个公司的顺苯磺酸阿曲库胺？
杏林行者:
用过，包括氟马西尼，纳洛酮，新斯的明。
猫兵:
大量林格液会引起乳酸增高。
lh:
考虑这手术时间这么长，为什么不用舒芬诱导，瑞芬维持呢？
骁勇善战:
时间长，失血根据血气查的HCt看不多，体温情况看不出，老年人长时间腹部开放性手术，应预备釆用升温毯可能对苏醒延迟有帮助。
杏林行者:
这些都是需要我们引起重视和改进的。
wzh:
我们也碰到过开腹近十个小时的手术，术间温度偏低，护士不让用暖风机吹病人，术毕，术后ICU也长时间的低体温。预后很不好。
骁勇善战:wzh?是啊，术中管理细节方面也能决定转归。俗话说：细节决定成败。
低温对药代学、凝血功能等影响我们不能轻视。
wzh:骁勇善战?当时那个病人手术快结束还停跳过，总之最后渗血，出血，复温困难等。蒙娜丽莎:杏林行者?个人觉得，其一，术中异氟醚和泊丙酚都是镇静作用，二者的代谢途径和机制不同，为什么都用呢？因无法判断二者是协同作用还是拮抗作用，故目前并不推荐同用。其二，术中肌松药用量过大。wzh:蒙娜丽莎?现在似乎很多人都丙泊酚加瑞芬加异氟醚或七氟醚。蒙娜丽莎:
是的，丙?瑞是可以的组合。很多药物都可以用，但怎么搭配为最合理，就需要我们在学习经验时，自己善于总结。
wzh:
一般手术我只用七氟醚，可主任老说有可能术中知晓。、
蒙娜丽莎:hai?吸入麻醉的达到1.3个Mac通常是不会出现知晓的。白衣使者:
丙泊酚+异氟醚的话，两者量都要小很多，不能大。
陈晓晔-中国麻醉平台
恩，平时我们都是这样，要考虑两者的协同作用。年会上听华西刘进教授讲过一堂课，他们大部分是用异氟迷术中维持，快结束时换上丙泊酚来苏醒。
蒙娜丽莎:杏林行者?目前，乳酸堆积没有更好的办法，重要的是预防术中出现的低血压，低代谢，低灌注。苏毅:
异氟烷靜吸复合时，浓度在2%两个小时以上出现舒醒延迟的几率会很高。
李扬-中国麻醉平台:
我们做这种手术，是不是可以考虑选择硬全联合麻醉，尤其是年龄大的老年人，可以减少术中全麻药的用量，减少药物蓄积。
蒙娜丽莎:hai?有MAC检测吗？椎管内麻醉加全麻是一个不错的选择。只是有时候血压偏低，追加药物时得隔开，避免同时作用。李扬-中国麻醉平台:
碰到老年人麻醉，棘手的问题是：椎管内阻滞，往往有时也是很困难的。
骁勇善战:李扬-中国麻醉平台?我科常用于此类手术，经验是局麻药浓度一般1%利，根据需要小剂量加。萍水相逢:
吸入麻醉呼末达1.3MAC就有95%的人切皮不动了，在复合麻醉时，几乎不用这么深。MACawake=0.4MAC
骁勇善战:wzh?就是有这个顾虑，浓度剂量都小。减少对血流动力学的影响。李扬-中国麻醉平台:
小浓度大剂量使用？
wzh:李扬-中国麻醉平台?是的，老师，通常罗哌都要到点五以下了。蒙娜丽莎:李扬-中国麻醉平台?根据术中的肌松/血压情况而定，萍水相逢:
在复合麻醉（合用阿片类和肌松药）时，吸入麻醉药呼末浓度只需要0.6MAC就足够了。
wzh:李扬-中国麻醉平台?但是就得加肌松了，因为外科有很多人会说紧。李扬-中国麻醉平台:
我们有肌松药的使用，不用考虑使硬膜外产生肌松效果。我们只是用它来加强镇痛但是如果患者条件允许的情况下，我们也希望能产生肌松的。是吧，各位老师，不知道我说的对不对？
骁勇善战:
加少量低浓度局麻药，苏醒质量明显提高。我科倾向不依靠局麻药的肌松。
李扬-中国麻醉平台:
咱们怎样评定患者的基础血压？入手术室前？入院前？还是患者平时的血压？还是患者深夜熟睡室的血压？
李扬-中国麻醉平台:
如果是深夜熟睡时的血压，我们怎样测定呢？向各位老师请教。
杏林行者:
医院病人血压在护士站电脑三测单里，要病人出院时才能打印，
我们看到的只是入室血压。
巴图:
无创袖带震荡式测压法，测的是哪的血压，测量部位肱动脉？还是心室流出道主动脉？
杏林行者:
无创袖带震荡式测压法，测量部位肱动脉
巴图:
部位没错，压力是哪里的？这些看似平常每天都见到的数字来源于哪？怎么获得？有一天突然有人告诉你，这些数字毫无意义，怎么办？细思极恐
李扬-中国麻醉平台:医院?那估计就推翻科学了吧。巴图:
好吧，我自言自语一下吧，无创袖带震荡式测压法，参见最早水银克式音原理，只是用函数换算成了数字，反应的是大血管的侧压力。应该是左心室流出道压力，这就能解释下肢压力会高的原因。函数是死的有bug。有创原理不同，换算原理有差别，但是换算应与无创对应。
巴图:
我们是在数字当中得到了一定程度上的统一。
但是并不能反应所有人处于的状态。这些伟大的人用数学的方式界定我们大部分人的状态，这个状态稳定，而且趋于一个统一的标准。与我们所处的时间，并不被我们察觉。
肿瘤病例讨论群
wearefamily☆(︶︹︺):
没有Bis和呼末麻醉气体的浓度,怎么判断麻醉药是否足量，麻醉用药个体差异较大。
金星:
我认为开始止疼不足，血容量没跟上。
陈晓晔--中国麻醉平台
芬太尼0.1mg/h间歇加入三次？这是一直到手术手术结束的量？一共是0.6毫克？
这么大的量，芬太尼容易蓄积，代谢不稳定！
杏林行者:
是的。
为人民服务:
如果没有呼吸道病史，潮气量不大，气道压力不低，能除外单肺通气吗？看看术中的氧和指数？单肺正常值至.
为人民服务:
50公斤，0.6毫克对于65岁老年人不算小了！
麻无止境醉在其中:
术中体温如何?这类手术你们在手术结束冲洗腹腔时液体是否加热，输液是否加热？
杏林行者:
没有加热，应当偏低，那天手术室空调温度偏低。
麻无止境醉在其中:
那可以肯定低体温也是导致苏醒延迟的一个原因。
陈晓晔--中国麻醉平台
尽管按照手术时间来说，0.6毫克不算多，但对一个老年人且是一个肿瘤患者来说，就有些多了。像这类相对大点的手术，我们一般用芬太尼诱导，用舒芬或是瑞芬维持。
叨叨:
患者是否有高血压病史？手术时牵拉反应较严重容易引起血压波动，还有肌松维持量有些过大。个人觉得潮气量有点小。
萍水相逢:
该患者苏醒延迟的原因是吸入药没有排泄完。7个小时的手术，吸入浓度一直是多少呢？
杏林行者:
手术刚结束就有自主呼吸。
萍水相逢:
病人后来血压低，已经说明是麻醉太深了。
陈晓晔--中国麻醉平台
患者手术结束发现苏醒延迟时做了血糖监测吗？
杏林行者:
血气里有血糖
萍水相逢:
1.3是表盘浓度还是呼出浓度？
即使是表盘浓度，低流量吸入，7个小时后呼末也应该很高了。
萍水相逢:
病人术中血压高，可能是潮气量小的缘故，CO2可能偏高，查血气了吗？
萍水相逢:
吸入麻醉在3个小时之后就应该逐步减小了
杏林行者:王秀萍—医院?做完未醒才查的。*细付:
血压是上肢的？做有创了吗？
术中心率多少？术中有呼末CO2监测吗？
叨叨:
患者术前禁饮食，肠道准备，手术时间长达7小时，给20毫克速尿后尿量达到，求中是否补液及时？血压下降前的5个多小时补液多少，是血压下降后才加速补液的吗？
萍水相逢:
补液总量达5ml,出量才0毫升，也不合适，而且是用了速尿后。
陈晓晔～--中国麻醉平台
还有这类手术你们备用血浆的吗？？还是只用聚明胶肽。
杏林行者:
只聚明胶钛。就是乳酸值偏高不知怎么解释？
傻傻的:
乳酸高，说明灌注不足啊！补液补晚了。
*细付:
该病人苏醒慢可能与术中阿片类药用量大，体溫偏低，低通气量轻度CO2蓄积等有关。
陈晓晔～--中国麻醉平台
这类患者配置输入血浆比聚明胶钛要好。当然输入血制品也有它的风险和不利之处。
萍水相逢:
麻醉时间这么长，应该在血压低下时就关闭吸入罐。
萍水相逢:
在术中血压偏低时，有没有想过是麻醉太深了？加快补液了，难道是认为液体不够？术野渗血也与麻醉过深有关啊，怎么这么长时间的吸入，没想要是麻醉过深？
陈晓晔～--中国麻醉平台
咪达唑仑2mg,丙泊酚mg,芬太尼0.3mg，罗库溴铵4mg。这个药量诱导后到插管间循环血压还稳定吗？
杏林行者陈晓晔～--中国麻醉平台
王秀萍--医院，是啊，那时血压下降估计液体量不足和麻醉过深同时存在。
杏林行者:
快结束时，有意减浅麻醉，手术医师一直抱怨太紧。
萍水相逢:
用药太多，静吸复合还吸那么高的浓度，芬太尼一开始用量还可以，后面不该加那么多。术中如果肌松药时间到了，自主呼吸没有恢复，就不该再追加阿片类药。
机松用量不少，当手术医师说机松不好时当时考虑过其他原因吗？
萍水相逢:
典型的用麻醉深度降压，病人必然苏醒延迟。
陈晓晔～--中国麻醉平台
当时没有监测呼末很遗憾，有时术中机松药用量足够，而医师觉得效果不好时，我们得检查钠石灰罐是否有效，潮气量是否过小而导致二氧化碳蓄积。
杏林行者:
但是肌松药在PH偏酸时作用是加强的啊？
陈晓晔～--中国麻醉平台
二氧化碳蓄积时是减弱的。
生命不可以重来:
酸中*时肌松药效果是大打折扣的。
酸中*患者肌紧张追加肌松效果不佳，达不到肌松效果～～从前看的一片文章写的。
萍水相逢:
如果一个人基础心率在70次/分以下，而术中在80-90次/分，无异于术中在快步走。
这与我们跟病人说的“睡着觉做手术”不符啊。
本坚:王秀萍—医院?请教一下，入室心率42次，术中如何处理？萍水相逢:
42次心率没搞清原因，怎么可以入室呢？
君越(出售电影票)全国:
要看看什么原因，术前心电什么情况？
萍水相逢:
术前心率这么慢，一定要做24h动态心电，或阿托品试验，排除病窦。不过现在不主张做阿托品试验了。
金星:
出现异常后，很难推定是什么原因的，我觉得术中的各种监测是很有必要的。及时发现,早处理。
萍水相逢:
我们是医生，应该根据病人年龄、既往病史、平时的相关症状，全麻分析，判断。
本坚?这是术中的，还是刚入室的？本坚:
入室，术中更低。
萍水相逢:
病人多大年龄？如果血流动力学还行，可以不着急处理。
本坚:
68岁
萍水相逢:
这么慢的心率，血压还可以，说明心功能好，暂时不处理，密切观察。
本坚:王秀萍—医院?严重同意。萍水相逢:
我不喜欢术中心率快。
最好的麻醉是在术中把病人的生命体征调整为生理状态的生命体征。
萍水相逢:本坚?入室血压比术中低哦，是不是麻醉有意识地浅了？
诱导前给阿托品了吗？
本坚:王秀萍—医院?没有。?病人68岁给阿托品干嘛？萍水相逢:
那你胆够大，但毕竟42次心率不正常。也没有24h心电？
本坚:
病人很舒适，我为何要打破。
萍水相逢:
椎管内麻醉？还是平时很舒服？
本坚:
平时五十几次，入室42次/分。
萍水相逢:
你就不怕一给阿片类，心率和血压维持不住吗？
本坚:王秀萍—医院?没有理由维持不住。萍水相逢:
这种情况，那就边做边观察呗，病人平时口服β受体阻滞剂。
本坚:王秀萍—医院?你是高人
美托洛尔12.5毫克Bid。
萍水相逢:
不敢当，这类病人平时遇见的多了，平衡很重要。
本坚:
这是一个胃癌根治病人
萍水相逢:
但我觉得你的麻醉还是浅了些，我要做，可能会放个临时起搏器。
本坚:
45
萍水相逢:
bis有些低哦，我一般维持在50到60，什么镇静？
本坚:
麻醉不浅吧，丙泊酚20--30毫升每小时。
萍水相逢:
我猜想你的镇静足够了，但镇痛，不好说，毕竟血压是高的。
本坚:
舒芬微克
萍水相逢:
镇痛呢?那血压怎么还。。。
本坚:
瑞芬ug/h
本坚:
舒芬诱导50微克插管
萍水相逢:
还好,追加舒芬？
本坚:
切皮时，追加到微克。
萍水相逢:
不错，按照心脏病人麻醉处理。
本坚:
瑞芬一支稀释到五十毫升每小时十毫升
萍水相逢:
病人平时血压应该不会高，术中，对心脏氧耗有影响吗？
本坚:王秀萍—医院?心率在37---45之间做完了。本坚:王秀萍—医院?术后心率65次左右萍水相逢:
很好，我可能会术中泵注硝酸甘油，使血压接近平时。
本坚:
我崩了0.5微克每公斤每分硝酸甘油，
手术后蹦了12小时。
临床病例讨论群
江帆:
手术是16:50结束，几点开始？
患者期间体温如何？
杏林行者:
体温没监测，?大概10点。
痴货∥*?江:
这个手术时间长，术中检测应该行有创动脉与中心静脉穿刺，加强检测。且术中要及时查血气。
杏林行者:
是的，这些都是没做好。
痴货∥*?江:
长时间胃肠道手术隐性丢失不容易计算，而且量绝对不少。
术后有看了下瞳孔大小吗，初步排除下芬太尼的作用。
杏林行者:
看了，瞳孔基本恢复，用了纳洛铜。
江帆:杏林行者?老年人，这么长时间的手术，我看17:10分就有自主呼吸了，可以带管回ICU。
江帆:
感觉这个病人术前麻醉准备不够充分。1.术中应该进行动静脉及血气监测2麻醉方法可以全麻+硬膜外既能节省全麻药量又能满足肌松，3麻药选择可以用瑞芬复合丙泊酚泵注，4感觉肌松药用量大，5术中注意保温，保证足够的血容量，注意尿量6术后对这种老年长时间的手术不一定必须拔管，可以带管回ICU.
云:
＠杏林行者建议下次描述病例时将既往史描述一下，还有具体的手术方式，开刀还是腔镜辅助？医院的经验，对于这个病人，入室血压心率都有可能是比较紧张的情况下测得的，一定要参考术前访视的值，术中降低应激的标准一般都是血压和心率都要低于基础值。这个病人我的麻醉方案可能会是这样：除常规监测外做有创动脉和中心静脉压监测，我们只要全麻呼气末二氧化碳是必须要监测的，麻醉方式采取硬膜外复合全身麻醉，这样止痛和肌松都会好，但是要监测麻醉深度，手术过程中必须做好保温，输注温热液体和变温毯等被动加温，根据手术进展做血气分析，维持内环境稳定，60岁以上患者大手术应维持血红蛋白10g以上。不足之处敬请指出，互相学习。
萍水相逢:
我们追求的是使一个病理状态的人尽量保持生理状态。
围术期病例讨论群
生命不可以重来:
老年人代谢偏慢，我平时体会丙泊酚和吸入复合比单纯吸入醒的慢。
子君:
异氟醚的MACbar是多少?
术中是否监测呼末二氧化碳。
杏林行者:
没有监测。
剑不能有悔:
术中辅以瑞芬。或者行区域复合全麻应该更完美。
可以减少全麻用量，缩短苏醒时间。
欣儿:
1术中血压高一个是术前基础血压就是在/90.术中镇痛药不是持续镇痛不稳定也是血压不稳定的原因，2乳酸高，乳酸林格液输入过多堆积3苏醒延迟术中内环境的变化，静吸复合特别是co2蓄积是影响苏醒的重要原因。
海浪屿:医院?诱导芬太尼0.3mg，切皮给多少？杏林行者:
切皮追加50微克。
海浪屿:医院?切皮前一共给0.35mg芬太尼，太少。
循环不可能没有大的波动。
海浪屿:
当异氟烷术中维持2-4%，又引导到麻醉过深，BP降低。
当术中循环波动，术后苏醒延迟几乎是一定的。
QQ群
医院曹
麻醉深度不够的，为什么不选择连硬外复合低剂量全麻呢？现在都在强调ERUS.很关键的一条就是要术中术后镇痛完善，患者才会苏醒快。
武-红十字骨科医
术中心率波动大不大？
陈晓晔-中国麻醉平台
恩，一般来说，心率变化比血压变化更快。主麻医师说，心率变化不大。
默——山东滨
想知道为什么19:00给病人静滴护肝的药？依据是什么？
陈晓晔-中国麻醉平台
它不仅护肝，还有一种作用是降乳酸。
史凤武-红十字骨科医
再者，乳酸高跟每分通气量有点低也有关系吧？50KG*8也得潮气量。陈晓晔-中国麻醉平台恩，且用了那么多的机松药，医师还说紧。
医院
①过度通气情况下（PH偏碱性）顺式阿曲库铵肌松作用达到最大时的时间不变但肌松持续时间缩短低通气情况下（PH偏酸性）顺式阿曲库铵肌松作用达到最大时的时间缩短但肌松持续时间无明显改变。②患者动脉血pH值从7.22增至7.38时，恢复时间无明显改变；而动脉血pH值从7.38增至7.52时，肌松最大作用持续时间和恢复指数明显缩短。③人体内酸性内环境对顺式阿曲库铵的代谢无明显影响，而相反的碱性环境可加快顺式阿曲库铵代谢，缩短其作用持续时间。
史凤武-红十字骨科医
如果术中心率变化不大！如果入室血压跟基础血压差不多！那术中血压的维持也看不出麻醉深度不够？求解释
史凤武-红十字骨科医
脑梗的人！加上血压偏高，个人感觉血管有硬化！如果入室血压跟基础血压差不多，术中维持血压波动在20%内对血管硬化的人有好处吧！根据其入室血压术中血压掉到/70可能对此病人超过下限了吧！
陈晓晔-中国麻醉平台
史凤武-医院，估计当时他们有可能是从医师评论机松效果不好来考虑了吧。
陈晓晔-中国麻醉平台
这个患者术中没有行血气监测，直到后面苏醒延迟了，才做的。这种老年患者，书中血液生化血气检查也很重要。
史凤武-红十字骨科医
我还是感觉拮抗中，纳洛酮起到很大作用。芬太尼的二次分布有没有？
陈晓晔-中国麻醉平台
其实老年人不讲求用纳洛酮，对于一个老人来说，0.6毫克芬太尼很有可能存在二次分布的。
（整理：肖祥医院麻醉科
陈晓医院麻醉科）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
