作者：冯波严夏霖张森薛佩何子锐郑民华
文章来源：中华胃肠外科杂志,,20(6)
摘要
目的
探讨分析腹腔镜直肠癌手术中常见的出血部位，以便有针对性地采取防治措施。
方法
回顾性分析—医院普通外科接受腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术的例患者的临床资料。记录术中常见出血部位、出血量和止血时间；根据手术日期，将入组患者分为年组（91例）、年组（例）和年组（例），统计不同年份组患者出血率的变化。
结果
3个不同时间组患者基线资料的比较，差异无统计学意义（均P0.05）。常见出血部位按术中出血率的高低依次为精囊腺尾部（63.0%，/）、肠系膜下血管（27.3%，97/）、Toldt间隙（24.2%，86/）、直肠侧韧带（12.1%，43/）和直肠后间隙（8.2%，29/）；术中出血量相对较多的部位依次为：直肠后间隙（14.1±7.1）ml、肠系膜下血管（12.7±6.1）ml和精囊腺尾部（12.4±6.5）ml；精囊腺尾部和直肠后间隙止血耗时相对较长，止血时间分别为（11.5±6.6）min和（10.3±7.8）min。
年组患者较年组患者术中出血量减少[（35±19）ml比（81±24）ml，t=16.，P=0.]，手术时间缩短[（±50）min比（±55）min，t=4.，P=0.]。
年组和年组，Toldt间隙的出血率分别为39.6%（36/91）和7.7%（11/），肠系膜下血管出血率分别为44.0%（40/91）和9.2%（13/），直肠后间隙出血率分别为15.4%（14/91）和0.7%（1/），直肠侧韧带出血率分别为29.7%（27/91）和2.1%（3/），精囊腺尾部分别为79.6%（43/54）和50.6%（41/81）；上述5个常见出血部位的出血率均显著下降，但精囊腺尾部出血率下降幅度显著低于其他部位（χ2=11.，P=0.）。
结论
腹腔镜直肠癌手术中常见出血部位包括精囊腺尾部、肠系膜下血管、Toldt间隙、直肠侧韧带和直肠后间隙，尤以精囊腺尾部出血率高，且出血量相对较多，应予以重视。
全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）作为一种手术操作原则，已成为直肠癌手术质量控制的金标准。腔镜下的良好暴露和精细解剖使TME得到越来越好的执行，直肠癌手术的出血也越来越少。但术中出血仍无法避免，特别是对一些肥胖或伴有高血压、糖尿病的患者。
在腔镜的放大作用下，术中少量出血也可能引起手术医生的紧张，从而影响手术安全。既往关于直肠癌术中出血的文献，多为针对骶前静脉大出血的处理，对腹腔镜直肠癌手术的指导意义有限。本研究总结分析了腹腔镜直肠癌术中常见出血部位，旨在为降低腹腔镜直肠手术出血风险，提高手术安全性而有针对性地采取防治措施。
资料与方法
1.研究对象及分组：
回顾性分析—医院普通外科接受腹腔镜直肠癌手术患者的临床资料。病例排除标准：Ⅳ期肿瘤患者；合并有严重的心、脑、肝、肺、肾及血液系统疾病者；因急性肠梗阻或肠穿孔等行急诊手术者；行姑息性切除者。例腹腔镜直肠癌根治术患者纳入研究，其中男性例，女性例；年龄（64.6±11.4）岁；体质指数（22.4±2.6）kg/m2。
美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级69例，Ⅱ级例，Ⅲ级20例。手术方式：经腹前切除术（anterialresection，AR）例，腹会阴联合切除术（abdominalperinealresection，APR）例。术后病理TNM（pTNM）分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期例，Ⅲ期例。根据入院时间将患者分为年组（91例）、年组（例）和年组（例）。
2.术中出血部位及出血量的估算：
从年开始，我们对直肠癌手术中常见的出血部位进行观察，总结出血部位主要包括Toldt间隙、肠系膜下血管、直肠后间隙、直肠侧韧带和精囊腺尾部，见图1。根据术中出血情况，采用电子天平纱布称重法来估算术中出血量：出血量（ml）=[带血纱布重量（g）-纱布原重量（g）]÷1.05。
图1腹腔镜直肠癌手术中不同部位的出血情况1a.Toldt间隙出血；1b.肠系膜下动脉出血；1c.直肠后间隙出血；1d.直肠侧韧带出血；1e.精囊腺尾部出血
3.统计学方法：
采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料采用±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两多重比较采用LSD-t检验；两组间比较采用独立样本t检验。计数资料的比较采用χ2检验。P0.05表示差异有统计学意义。
结果
1.不同时间组患者基线资料的比较：
全组例患者均顺利完成手术，无因出血而中转开腹者，无围手术期死亡者。年、年和年组患者基线资料比较，差异无统计学意义，见表1。
2.术中出血部位及出血情况比较：
术中精囊腺尾部出血率最高，肠系膜下血管周围和Toldt间隙次之；直肠后间隙、肠系膜下血管周围和精囊腺尾部出血量相对较多；精囊腺尾部和直肠后间隙止血时间相对较长。见表2。
不同时间组患者出血情况比较
年组患者较年组患者术中出血量明显减少[（35±19）ml比（81±24）ml，t=16.，P=0.]，手术时间明显缩短[（±50）min比（±55）min，t=4.，P=0.]。3年间随着时间推移，各部位出血率均显著下降，但下降程度不尽相同，精囊腺尾部出血率下降幅度显著低于其他部位（P0.05）。见表3和图2。
图2例腹腔镜直肠癌手术患者术中不同部位出血率随时间推移的变化曲线
讨论
研究表明，腹腔镜与开放直肠癌手术的安全性和长期疗效相似。由于腹腔镜的放大作用，术中得以精细解剖，因而腹腔镜手术出血较少，但仍难以避免。Heald通过对直肠胚胎发育及解剖学研究，提出了"Holyplane"这一概念。在这个由盆筋膜脏层和壁层组成的"Holyplane"内极少有血管通过，且直肠癌浸润通常局限于此范围内。
直肠癌手术如果沿此解剖间隙进行，便能有效地减少出血。从年开始，我们对常见的出血部位进行观察和总结，并采用了相应的处理方法，取得了比较满意的效果。—年间各主要出血部位出血率均显著下降，年腹腔镜手术患者较术中出血量年手术患者明显减少[（35±19）ml比（81±24）ml，P=0.]，手术时间明显缩短[（±50）min比（±55）min，P=0.]。
Toldt间隙是乙状结肠系膜和肾前筋膜之间的疏松结缔组织间隙，输尿管、生殖血管及肠系膜下动脉（inferiormesentericartery，IMA）与主动脉的分叉均可在此间隙显露。本组共有86例发生Toldt间隙出血，但出血量较少，止血耗时也较短。分析出血原因，主要是解剖层次过深进入Gerota筋膜，损伤了走行于其中的输尿管及生殖血管的滋养血管。
由于Toldt间隙是胚胎期原始降结肠系膜经过旋转与肾前筋膜融合后逐渐演化形成的，所以Toldt间隙的打开要在骶岬前结肠系膜与后腹膜融合部，沿肠系膜下神经丛表面的疏松交界间隙锐性分离至左侧的Toldt线。
分离过程必须在直视下进行，且要使*色的结肠系膜及白色的Gerota筋膜均保持完整、光滑。Toldt间隙出血后不要盲目止血，防止损伤肠系膜下神经丛或输尿管，看清出血部位后，应用超声刀止血。
本组中有97例在分离肠系膜下血管周围组织时出现出血，经观察，IMA根部的体表投影大体位于脐上，腹腔镜下不易被充分暴露。此外，主操作孔与IMA根部的特殊位置关系及腔镜器械的"筷子效应"也给分离操作带来极大困难。预防的方法是助手将系膜向腹侧提起，使IMA与腹主动脉近似直角，以便术者分离血管周围组织。
在分离的同时逐渐将系膜向左上方翻转，暴露并分离血管根部的左后侧组织。对于肥胖或伴有血管周围淋巴结转移的患者，周围组织紧密，在分离时容易损伤血管，此时可直接剥离血管鞘，裸化动脉，夹闭时紧贴其起始部，以免形成假性动脉瘤。对IMA周围的出血，用超声刀止血效果较好。
直肠后间隙是Toldt间隙越过骶岬向下的延伸，由骶前筋膜和直肠固有筋膜组成，也是一个无血管的疏松间隙，其内有白色棉花糖样结缔组织，此间隙即直肠后方的"Holyplane"。骶前筋膜的后方有骶前静脉丛，其通过骶-椎静脉连接至骶管内椎静脉丛，此血管位置较低，压力较一般静脉高，一旦破裂，出血量大，止血困难。
手术时要紧贴脏层筋膜表面，匀速切割，避免过度牵拉将骶前筋膜连同骶骨骨膜自骶骨表面撕脱，引起出血。在腔镜的直视、放大作用下，本组病例无一例骶前静脉大出血，29例直肠后间隙出血均来自髂内静脉分支的损伤。这些血管出血后，因为盆壁较光滑，且张力大，不易钳夹，超声刀或双极止血较为困难。
如果出血量少，温盐水纱布按压一般都可止血；如果出血量大，可在按压的同时对相应的髂血管进行解剖，实行血管阻滞及血流控制，待远端出血止住后再间断开放、观察，直至确切止血，必要时应中转开腹，本组无中转病例。
直肠侧韧带是否存在及其构成，现在仍存有争议。目前一般认为，直肠侧韧带自盆侧壁髂内动脉分支延伸到中下段直肠的侧壁，上起于腹膜，下至肛提肌，其内走形有淋巴管和下腹下神经丛的直肠支，而仅有约1/4的直肠中动脉或其辅支走行于直肠侧韧带。我们在手术中发现绝大多数人是存在这一结构的。
本组有43例出现直肠侧韧带的出血，分析原因主要是侧韧带结构变异较大，术者对其内走行血管闭合不全或分离时过于靠近盆筋膜壁层，损伤髂内血管分支。对此处的分离应遵循由后向前、自下至上，并始终以两侧腹下神经与精囊腺尾部形成的区域为界线，偏内易进入直肠系膜，造成癌残留，偏外易损伤盆神经丛及髂血管分支。
此韧带内血管一般直径不超过3mm。如果遭受肿瘤侵犯，解剖间隙不清楚，容易出血。可用纱布按压，看清出血点，用超声刀或电凝器械止血。
在精囊腺的尾部、前列腺与Denonvilliers筋膜前外侧有由盆神经丛发出的脏支和阴部内动脉发出的末梢支共同组成的血管神经束（neurovascularbundle，NVB），这些神经束的分支进入海绵体，与勃起功能有关。如何避免精囊腺尾部血管神经束损伤的关键就是如何选择直肠前间隙的游离平面。
有学者认为，直肠前方的游离平面应该在Denonvilliers筋膜后方，这样既能保证直肠固有筋膜的完整切除又能很好地保护血管神经束。但也有学者认为，Denonvilliers筋膜头端较薄，且在反折前与直肠系膜存在交通神经，所以进展期直肠癌应在Denonvilliers筋膜前游离。
我们的方法是在腹膜反折上0.5cm处切开腹膜，向下进入Denonvilliers筋膜前间隙，由于血管神经束是在精囊腺尾部Denonvilliers筋膜前外侧走形，所以在距精囊腺尾部约0.5cm处横断Denonvilliers筋膜进入直肠前间隙。这种方法既能保证对进展期肿瘤的完整切除，又容易寻找到无血管的间隙且不易造成血管神经束的损伤。
由于此处血管走形与超声刀头平行，不易钳夹，止血困难，而利用电凝或双极止血则较为可靠。本组精囊腺尾部出血率高达63.0%，其中年组亦仍有超过半数的患者术中出现精囊腺尾部出血，究其原因是由于Denonvilliers筋膜及前列腺血管在此变异较大，再加上肿瘤侵犯，所以出血难以避免，应予以格外重视。
参考文献
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