北京看白癜风哪里医院效果最好 http://yyk.39.net/hospital/89ac7_detail.html虽然目前有很多研究分析结直肠癌（CRC）肺转移患者接受外科手术治疗是否可使患者获益，然而到目前为止均为回顾性研究证据级别并不高，因此对于这部份患者是否应接受外科手术学术届一直存在着巨大争议，并未形成统一的共识。
鉴于此，来自西班牙的结直肠癌肺转移瘤联合小组，开展来一项前瞻性临床研究，文章结果发表在近期的ATS杂志上。
该研究为前瞻性多中心队列研究，研究纳入2年间（年3月至年2月）接受以根治性手术为目的CRC首次出现肺转移瘤患者资料。随访截止时间为年3月，分析患者的疾病特异性生存（DSS），即从第一个肺转移瘤切除开始计算。
该研究共纳入例患者，患者的预后情况如下：平均生存时间为54.9月；3年DSS为69.4％（95％可信区间[CI]，65％～73.8％）;5年DSS为46.1％（95％CI，38.5％～53.7％）。
同时该研究表明，患者的无病生存的间隔时间小于12月，癌胚抗原水平超过5ng/ml，双侧肺转移瘤和存在胸部淋巴结转移的患者手术的预后较差。
该研究表明，结直肠癌肺转移患者的无病间隔时间，癌胚抗原水平，转移灶的分布和胸部淋巴结转移情况，应作为结直肠癌肺转移瘤切除术患者的术前评判指标。当然我们需要更多的研究来支持结直肠癌肺转移瘤切除术的应用价值，为了患者，也为了广大胸外科医生。
原文题目：CausalModelofSurvivalAfterPulmonaryMetastasectomyofColorectalCancer:ANationwideProspectiveRegistry
肺转移瘤的外科治疗进展（综述）
除肺癌手术外,转移瘤切除术是胸外科开展最多的手术。欧洲肺转移瘤切除术已达胸外科工作量的15%~50%。大部分肺转移瘤患者曾接受针对原发灶的治疗,通常于常规检查时发现。肺转移瘤一般无特异性症状。有时转移瘤侵犯胸壁引起胸痛,癌灶大量坏死可引起反复咯血,最终为了减轻症状不得不选择手术切除。
年,国际肺转移瘤注册中心(TheInternationalRegistryofLungMetastases,IRLM)报道来自欧洲和北美例患者的文章具有里程碑意义。IRLM根据原发肿瘤的不同分成4组:生殖细胞瘤,黑色素瘤,肉瘤和上皮源性肿瘤。该研究发现:不论何种类型的肿瘤,原发灶切除术后转移瘤出现的间隔时间越长和转移灶越少,转移瘤术后患者的生存时间就越长。
该研究中46%的患者为单个孤立转移灶,32%的患者原发肿瘤切除后出现肺转移瘤的间隔时间≥3年。肺部单发转移和转移瘤出现的间隔时间较长均预示着手术切除患者预后良好。作者报道18%的患者存在这两种特征,中位生存时间为61个月;反之,中位生存时间仅为14个月。
目前,结直肠癌(carcinomaofcolonandrectum,CRC)肺转移是主张手术切除的最常见的上皮源性肿瘤。本文主要就CRC、乳腺癌、肉瘤和黑色素瘤肺转移的外科治疗进行阐述。甲状腺癌和肾癌和其他少见肿瘤肺转移文献报道较少,肺癌临床诊断转移、复发还是再次原发比较困难,所以本文不单独介绍。
肺转移瘤的诊断
大部分肺转移瘤患者曾接受过针对原发灶的治疗,通常于术后随访常规检查时(如电子计算机断层扫描)发现。某些肺转移瘤在胸科门诊查体或常规胸部平片检查时发现,但转移瘤的诊断大多来自肿瘤科医生。
肺转移瘤一般无特异性症状。当肿瘤侵犯胸壁时可能会引起胸痛,当肿瘤病灶大量坏死时可引起反复咯血,抑或由于肿瘤压迫支气管导致持续性肺炎,最终为了减轻症状而不得不选择手术切除。
肿瘤标志物可能有助于早期发现转移瘤。临床最常用的的是癌胚抗原(carcino-embryonicantigen,CEA),其大于5μg/L对CRC诊断具有特异性,但也可于间皮瘤或其他肿瘤。CRC根治性切除后CEA会随之下降,随访中再升高则与肿瘤转移密切相关,尤其是肝转移。有文献报道CEA升高与CRC患者肺转移的不良预后相关。该指标可能是一把双刃剑:CEA升高可能预示着发生了肺转移,但又可指导下一步转移瘤治疗。目前,临床中将多种肿瘤标记物应用于肿瘤的筛查、诊断和随访,但其有效性尚待进一步证实。
年,有人提出寡转移的概念,认为存在寡转移患者可以积极的采取治愈性的治疗方案。寡转移指≤5个转移灶,也可能出现于多个器官。然而,寡转移的概念并非基于生物实体研究得出,也不是根据转移频率分布的数学分析得出,而是转移灶≤5个时便于采用消融术进行治疗。
CRC肺转移
迄今为止,大约有篇关于CRC肺转移的报道,唯一的随机对照试验PulMiCC(pulmonarymetastasectomyincolorectalcancer)正在招募中。来自西班牙注册中心的一篇报道信息最全面,该文收集年3月至年2月32个单位胸外科进行手术切除单个或多个肺结节且组织学证实为肺转移瘤患者例。
该研究中55%为单个孤立转移灶。原发灶切除和转移瘤出现的间隔时间中位数为28个月,且大部分患者CEA水平偏低或正常。29%的患者出现肺转移瘤前已存在肝转移。该文献指出,95%的患者实现了R0切除(显微镜下切除的边缘没有肿瘤残留)。一篇关于结直肠癌肺转移瘤切除的综述表明,患者的平均年龄由60岁增加到65岁时,单发转移瘤患者的比例从60%下降到55%。然而,先前存在肝转移病人的比例显著升高。
最近一项关于CRC肺转移瘤切除疗效的系统评价和荟萃分析纳入了25篇研究,共例患者。该研究表明,完全切除肺转移瘤患者术后总的5年生存率为27%~68%。三个因素与预后较差相关:1)原发肿瘤切除和肺转移瘤出现的无病生存时间间隔短;2)多发转移瘤;3)开胸前CEA水平高。肺门和/或纵隔淋巴结转移阳性,患者的预期结果较差,而与是否存在肝转移瘤切除史无关。
虽然对于高选择性的患者手术切除CRC肺转移瘤被广泛接受,然而胸外科医生通常凭经验选择预后较好的患者进行手术,且没有基线水平的病例对照研究证实手术可使这部分患者生存获益,因而患者的生存获益可能并不能归因于手术。期待正在招募中的RCTPulMiCC可以为临床实践提供更多的证据。
乳腺癌肺转移
乳腺癌肺转移提示患者的预后差,然而对于高选择性的患者可能可以从转移瘤切除中获益。一些小型的回顾性研究表明乳腺癌肺转移瘤切除可使患者生存获益,Staren等的研究表明未接受手术切除的乳腺癌肺转移患者的中位5年生存率仅为11%,接受手术切除的患者为36%。近年来,报道的乳腺癌肺转移瘤切除术后的5年生存率为35%~62%。
最近,一项来自德国的前瞻性研究收集年至年81例乳腺肺转移患者,该研究中81.5%的患者达到了R0切除。生存分析表明R0、R1或R2切除明显影响患者的总生存期(overallsurvival,OS)(分别为.4、23.6和20.2个月)。且R0切除,转移瘤的数量(n2),大小(3cm),雌激素受体(estrogenreceptor,ER)和/或孕酮受体(progesteronereceptor,PR)阳性是独立的预后因素。然而与患者年龄、淋巴结转移、转移瘤出现的间隔时间和单肺还是双肺转移等因素无关。
乳腺癌患者肺部出现结节,如果是腺癌很难与原发性肺癌相鉴别。文献报道有乳腺癌病史的患者如出现肺部孤立性结节50%是原发性肺癌,只有33%是乳腺癌肺转移,其余很大一部分是良性结节。外科手术切除有助于鉴别病理类型,且可以将病理组织做相应的免疫组化,基因分析等为后续的综合治疗提供依据。
总之,目前的研究表明乳腺癌肺转移瘤切除似乎可使患者获益。然而,如何选择患者以及手术方式有待进一步探讨。
肉瘤肺转移
肉瘤包括多种病理实体,在已发表的肺转移瘤切除文献中其处理方式没有明确区别。一项回顾性分析报道了15例初始接受肺转移瘤切除术治疗的患者,其中骨肉瘤5例,软组织肉瘤6例和混合肉瘤4例。
局限于肺的肉瘤转移,转移灶切除是一种有效的方法。骨肉瘤研究协作组发现,存在转移瘤的例患者中81%存在肺转移,且62%的患者只有肺转移。一项欧洲骨肉瘤研究机构(theEuropeanOsteosar
