《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（年版）》和《血液肿瘤患者碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）感染的诊治与防控中国专家共识（年版）》重磅发布，历经千锤百炼，终于与大家见面。CCMTV-临床频道也特别邀请到了最新指南和最新共识的执笔人，冯四洲教授、胡建达教授、闫晨华教授分别对指南和共识进行深入。
一
指南篇：历经艰辛终成章，亮点看点齐聚焦
l胡建达教授：指南更新的背景及热点问题探讨
制定背景：历经多次讨论，最终形成指南文本
谈及指南更新的背景，胡建达教授作为执笔人感受颇深：“《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（年版）》继年指南发布至今，已历经4年余，对临床抗菌药物合理规划和使用均带来非常大的帮助和指导作用。在此后的过了几年时间里，应该说我们国内的临床上细菌的临床病学的调查数据，耐药菌的数据也不断的更新，同时新的治疗手段风险因素的出现，新的抗菌药物的出现，以及相关治疗理念的更新，国际上治疗《指南》的更新等，非常有必要对年《指南》进行更新，为临床带来更切实际的、更好的帮助。
因此，在国内血液病专家的共同努力下，经过多次讨论，最终更新的年版抗菌药物应用指南发表在《中华血液学杂志》年第12期，相信新《指南》的发表，能够为临床提供最新的进展，最好的参考作用，能够给病人带来更好、更合理、更规范的使用好抗菌药物”。
指南更新：三大热点问题聚焦，速递专家观点
热点问题一：抗菌药物选择，是否需要同时覆盖阳性菌和阴性菌？
胡建达教授：“对于经验性抗菌药物治疗的策略，我们一般情况下会根据病人所感染的部位，个体的因素以及病患和当地的流行病病原学耐药数据等来综合考虑，采取降阶梯或升阶梯的治疗策略，而不是初始治疗同时覆盖阴性菌、阳性菌，而是要根据病人的具体情况来定。”
热点问题二：如何看待抗菌药物的疗程选择？
胡建达教授：“临床上我们如何把握好抗菌药疗程，能够对细菌的感染达到充分的控制，同时又避免过度或过长时间使用，带来抗菌素耐药的风险因素增加？我们要根据如中性粒细胞恢复、情况，宿主的因素，感染的临床表现，感染的部位，及病人是否耐药菌等这些因素综合来判断，疗程选择因人而异，指南推荐的疗程只是作为参考和建议。”
热点问题三：是否有必要预防性使用抗菌药物？
胡建达教授：“预防性用药主要针对于高危患者，一般采用喹诺酮药物；低危患者不推荐甚至反对预防性用药；虽然预防性用药可能会带来血流感染降低，但是它并不会对肿瘤预后产生更好的结果，同时还有可能诱导耐药的发生，临床上对预防用药病人人群要做慎重的选择。”
l冯四洲教授：粒缺指南更新的精彩亮点和看点
指南更新五大看点，精彩亮点继续
[看点一]流行病学方面：存在中外差异，需依据国内情况因地制宜
冯四洲教授：”近几年来，我们中国自己也有很好的一些流行病学调查资料的结果。医院，医院，医院的进行了血液病患者流行病学调查的资料，发现我们现在患者的血流感染病人群仍然还是阴性菌为主，但是南方跟北方还是有差异，比方我们北方更多医院将近例血流感染的资料，第1位的血流感染是大肠埃希细菌，第2位是肺炎克雷伯菌，第3位是铜绿假单胞菌，医院的资料；医院的资料非常相似；医院略有不同，广州在第3位的有阳性菌的病例，因此，我们医生选择抗菌药物，医院、自己科室的流行病学资料选择合适的药物。所以，此次指南对这部分内容做了重点强调，一定要根据自己的流行病学资料进行药物的选择。”
[看点二]诊断方面：稳步升级，新增微生物检测，为临床提供诊治思路
冯四洲教授：”首先，对于感染的标志，多数情况下还是沿用版指南进行诊断，包括粒缺发烧患者用药之前感染指标的检测，如c反应蛋白、PET-CT等这一类检查仍然要用，鉴别患者是感染还是非感染因素导致的发热。其次，我们要对粒缺发烧患者感染的因素，进行血培养，尤其是外周静脉的血培养或中心静脉的血培养。此次指南新增了二代测序等手段，进一步明确不易诊断的病原微生物，给临床诊断提供更多的思路。”
耐药数据等来综合考虑，采取降阶梯或升阶梯的治疗策略，而不是初始治疗同时覆盖阴性菌、阳性菌，而是要根据病人的具体情况来定。
[看点三]治疗方面：初始经验性抗菌药物治疗-不恰当初始经验性抗菌药物治疗
冯四洲教授：“对于粒缺发热患者的初始经验性治疗，选择恰当的经验性抗菌药物治疗具有重要临床意义。一旦患者不能获得恰当的抗生素治疗选择会明显增加患者的菌血症的死亡率。所以根据患者的耐药特点规范的治疗，更多的患者能够得到恰当的抗生素治疗，降低我们初始经验性治疗患者的死亡率。
此次指南更新更强调患者的流行病学治疗；另外，用药之前需进行粒缺感染危险程度的区分以及耐药的评估等，临床医生需要仔细思考，选择对患者合适的药物，这样才能降低粒缺发热患者的死亡率。另外，还需要结合患者曾经有过的耐药菌的感染以及近期出现比较多的耐药菌作为重要的参考；还要考虑到患者的脏器功能、可能感染的部位、有没有*副反应的叠加等等，选择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性和安全性良好的广谱抗菌药物。
此外，在抗菌药物的选择上，年版指南较版也有很大的变化，给出了更详细的用药调整推荐。产ESBL肠肝菌科细菌、对碳青霉烯酶类耐药的肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，这5类药物治疗均有详细推荐，建议大家去仔细阅读指南。"
[看点四]疗程方面：进一步明确抗菌药物疗程，给临床医生提供参考
冯四洲教授：“对于抗菌药物的疗程，也是此次更新较大的一个改变。
①对于不明原因的粒缺发烧，以往我们都是强调广谱抗生素治疗到患者粒细胞恢复以后2且体温正常，此次《指南》明确提出，抗菌药物可用至菌药物治疗以后，患者体温正常7天，临床稳定，可以在粒细胞没有恢复的情况下停用抗生素。
②患者在粒缺状态下抗菌治疗以后，患者体温正常18小时，临床状态稳定，可以停用抗菌药物，可以利用喹诺酮药物进行预防，而不是要等到患者的粒细胞超过。
此外，与版相比，版还新增了部分感染类型的疗程说明（如细菌性肺炎、细菌性鼻窦炎、皮肤软组织感染确定为7~14天、革兰阴性杆菌血症确定为10~14天、革兰阳性球菌血症7~14天（复杂感染及特殊病原菌需治疗较长时间）等。"
[看点五]预防给药指征：进一步明确抗菌药物预防给药指征，促进合理用药
冯四洲教授：“抗菌药物的耐药问题，已经引起了大家的广泛
