外科天地机器人手术系统结直肠癌肝转移同 [复制链接]

医院普通外科团队

陈竟文常文举何国栋朱德祥高强王晓颖韦烨许剑民

通信作者:韦烨

本文来源中华消化外科杂志年2月第15卷第2期-页

作者单位

医院普通外科；

医院肝肿瘤外科

摘要

目的探讨机器人手术系统在结直肠癌肝转移同期切除术中的应用价值?方法采用回顾性横断面调查研究方法?收集年5月至年6月医院收治31例结直肠癌肝转移患者的临床资料?经多学科团队讨论后,31例患者施行机器人手术系统结直肠癌肝转移同期切除术?其中1例典型病例,男59岁?术前结肠镜活组织病理学检查结果示直肠腺癌,术前MRI检查示肝左外叶转移癌?根据术后病理学检查结果制订相应化疗方案?采用门诊复查方式进行随访,复查项目包括体格检查?血清肿瘤标志物?腹盆腔增强CT?肺部CT?肝脏MRI?盆腔MRI?结肠镜等?随访时间截至年12月?结果所有患者顺利完成手术,无中转开腹或中转腹腔镜手术患者,无围术期严重并发症和死亡患者?该例典型患者行机器人手术系统肝左外叶切除+肝左内叶部分切除+直肠癌根治术?其中肝左内叶病灶为术中机器人手术系统超声探头发现,经术后病理学检查证实为直肠癌转移,直径为0.5cm?手术时间为min,其中术者操作机器人手术系统时间为min,辅助切口及吻合时间为40min,机械臂装配时间为30min?术中出血量约为mL?患者术后2d肠道排气,3d进流质食物,6d拔除腹腔引流管,7d出院?术后无并发症发生?术后病理学检查结果示溃疡型直肠腺癌,分化程度为Ⅱ~Ⅲ级,分期为T3N0M1期;检出肠系膜淋巴结18枚,未见癌转移;切除的3个肝转移癌病理学检查符合直肠腺癌肝转移?术后2周行mFOLFOX6方案辅助化疗,每2周重复1次,共计12次?随访期间未见肿瘤复发?结论机器人手术系统结直肠癌肝转移同期切除术安全?有效?可行,具有手术创伤小?术后恢复快等优势?

结直肠肿瘤;肝转移;机器人手术系统

微创是未来外科手术发展的方向?目前,腹腔镜手术在结直肠癌根治性切除及肝转移灶切除术中应用越来越广泛[1-2]?虽然其与传统开腹手术比较,并不能提高患者的长期生存率,但确实能加快患者术后胃肠道功能恢复,缩短术后住院时间[3]?机器人手术系统的引入,为微创外科带来了革命性的变化,已被广泛应用于泌尿外科?妇产科?心胸外科?胃肠外科?肝外科等诸多领域,其优势在于三维图像显示?稳定性好?清晰度高?学习曲线较短等[4]?机器人手术系统在结直肠癌肝转移手术中的应用在国内外尚处于探索阶段?本研究回顾性分析年5月至年6月医院收治的31例结直肠癌肝转移患者的临床资料,探讨机器人手术系统在结直肠癌肝转移同期切除术中的应用价值?

1资料与方法

1.1一般资料

本研究采用横断面调查研究方法?收集31例结直肠癌肝转移患者的临床资料,其中男21例,女10例;年龄30.0~76.0岁,平均年龄55.6岁?BMI为(22.8±1.8)kg/m2?本研究通过我院伦理委员会审批,患者及家属术前均签署手术知情同意书?

其中1例典型病例,男,59岁?因大便带血1年于年5月入院?术前结肠镜检查示直肠上段肿瘤,活组织病理学检查结果示直肠腺癌?术前MRI检查示乙状结肠直肠交界处肿瘤,周围多发小淋巴结影(图1);

图1患者男,59岁,术前MRI检查示乙状结肠直肠交界处肿瘤(←),周围多发小淋巴结影。

肝左外叶2个相邻结节(图2),转移癌可能性大,肝右叶小血管瘤可能性大?术前PET/CT检查考虑直肠癌肝转移?

图2患者男,59岁,术前MRI检查示肝左外叶结节(←)。

术前经多学科团队讨论决定行机器人手术系统直肠癌肝转移同期切除术?

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准1)术前行PET/CT检查证实除肝脏外,无其他部位的远处转移?(2)行机器人手术系统结直肠癌肝转移同期切除术?(3)术后病理学检查结果证实结直肠癌肝转移诊断?(4)临床病理资料完整?

排除标准1)BMI30kg/m2?(2)不能耐受全身麻醉,如严重的心?肺?肝等主要器官功能不全,严重的凝血功能障碍[5]?(3)术前评估有邻近器官侵犯?(4)合并有肠梗阻或肿瘤穿孔,腹腔广泛严重粘连?(5)妊娠期患者?(6)患者拒绝手术?

1.3手术方法

1.3.1麻醉及腹腔探查:术前准备同腹腔镜结直肠癌肝转移同期切除术?所有患者行全身麻醉联合硬膜外麻醉,气管插管?先取平卧?右侧垫高位,留置导尿管,常规消*铺巾?于脐孔右侧2cm处,开放式建立气腹,气腹压力8~15mmHg(1mmHg=0.kpa)?可使用腹腔镜或机器人手术系统镜头行腹腔探查,明确腹腔内有无腹腔积液,肝脏?腹膜及盆腔有无种植转移,探查肠系膜血管根部淋巴结情况,原发灶有无侵犯邻近器官?使用机器人手术系统超声探头明确肝转移灶的位置?大小及数目,并与术前影像学检查结果比较?探查中若发现有影响Trocar安放的组织粘连,须先使用腹腔镜器械松解,并调整体位,充分显露手术部位?明确机器人手术系统操作可行后,再连接机器人手术系统进行后续操作?1.3.2肝转移灶切除术穿刺孔选择:根据肿瘤位置确定穿刺孔位置?为兼顾结直肠癌根治术,机器人手术系统镜头孔于脐孔右侧2cm处选择12mmTrocar?以准备切除的肝转移灶位置为顶点,以镜头孔为扇形圆弧的中点,2个机器人手术系统操作孔呈弧形分布于镜头孔两侧,分别位于右季肋区和左季肋区,选择8mmTrocar,相邻Trocar间距8~10cm,导入机器人手术系统器械?一般在右季肋区操作孔及镜头孔中间建立辅助操作孔,选择12mmTrocar?

1.3.3肝转移灶切除术:根据预定切除范围,选择性游离肝周围韧带,包括肝圆韧带?镰状韧带(图3)及三角韧带等?

图3术中分离镰状韧带。

术中根据肝转移灶位置及大小,确定是否行胆囊切除及肝门阻断?若需阻断肝门,则在小网膜囊打开小口,应用8号导尿管自小网膜孔穿出备肝十二指肠韧带阻断?若需行肝叶切除,游离第一肝门,分离出通向所要切除侧肝叶的肝动脉并离断?沿肝脏表面标记的预切除线,使用超声刀行肝叶切除(图4,5),使用EndoGIA夹闭肝断面中粗的分支管道并离断(图6),灵活使用EndoGIA直接切割闭合所遇肝右静脉或肝左静脉等[6]?

图4术中沿肝脏表面标记的预切除线,使用超声刀行肝叶切除。

图5超声刀行肝左内叶部分切除。

图6术中使用EndoGIA夹闭肝断面中粗的分支管道并离断。

检查肝断面有无出血及胆汁渗漏,必要时行机器人手术系统缝合?肝断面放置止血纱布和引流管?切除的肝脏标本装入标本袋(图7),备结直肠手术后取出?

图7切除的肝脏标本装入标本袋。

1.3.4结直肠癌根治术穿刺孔选择:原发灶位置均为乙状结肠和直肠,根据《机器人结直肠癌手术专家共识(年版)》[7],患者取剪刀位或改良截石位,头低足高,右倾卧位?适当降低患者左腿高度,防止与机械臂碰撞?脐孔右侧2cm处为镜头孔,选择12mmTrocar?操作孔1置于右侧麦氏点,操作孔2置于左锁骨中线平镜头孔处,低位直肠手术根据需要置入操作孔3于左腋中线平镜头孔处,操作孔均选择8mmTrocar?辅助操作孔置于操作孔1垂线平镜头孔处,可选择5mm或12mmTrocar?Trocar位置依据肿瘤位置?患者体型及术者习惯可相应调整,相邻Trocar间距8~10cm,避免机械臂交叉磕碰?

1.3.5结直肠癌根治性切除术[8]1)显露手术区:建议采用中间入路?女性患者可悬吊子宫,男性患者可悬吊膀胱表面腹膜,改善手术视野?助手使用无损伤肠钳将小肠?大网膜移至右季肋区?向上外侧牵拉直肠和乙状结肠与后腹膜交界的肠系膜,辨认腹主动脉分叉处?(2)分离血管:从骶岬水平开始,沿脏层腹膜与壁层腹膜间隙向上剥离肠系膜,裸化肠系膜下动?静脉,清扫淋巴结?可选择保留左结肠动脉或根部离断肠系膜下动?静脉(图8,9)?

图8清扫肠系膜上动?静脉血管根部淋巴结,保留左结肠动脉。

图9保留左结肠动脉的血管分离:根部离断直肠上动脉?乙状结肠动脉及肠系膜下静脉。

(3)游离侧腹膜:将乙状结肠向右侧牵开,在此游离脏层腹膜与壁层腹膜间隙向外侧分离,注意保护输尿管?(4)游离结肠脾曲:需先撤离机械臂,改变机械臂位置,更换操作孔,重新连接机械臂?机械臂中线过镜头位置,与左肩成15°角?(5)游离降结肠和乙状结肠:沿肾前筋膜与输尿管上方水平游离降结肠和乙状结肠,注意保护神经,防止损伤?根据肿瘤位置裁剪肠系膜,确定近端切缘?(6)游离直肠:从骶前开始,以椭圆形分离模式行全直肠系膜切除?从后壁中央开始,逐步向两侧分离,最后分离直肠前壁?部分肥胖患者骨盆狭小,也常在前后间隙均分离明确后再行侧方间隙分离?对于低位直肠手术,可根据需要,置入机械臂3改善显露?注意机械臂牵拉张力的控制,避免软组织撕脱?根据肿瘤位置决定是否打开腹膜反折及游离直肠的长度,必要时可分离至肛提肌水平;低位游离使用电剪或电钩可能更灵活?(7)游离直肠远切端:直肠远切端可使用超声刀进行肠壁裸化,也可使用电钩或热剪?切缘距离肿瘤下缘常规2cm?(8)吻合:根据肿瘤位置及患者体型选择开腹或腹腔内吻合?开腹吻合在左髂区做切口,将标本拖出,直视下吻合;必要时可加固缝合?腹腔内吻合在裸化远端肠管后离断;左髂区小切口或扩大现有操作孔取出标本;近端肠管置入吻合器钉砧头;还纳近端肠管,缝闭或毛巾钳夹闭切口;重新建立气腹,吻合器从肛门置入,机器人手术系统直视下吻合?充气试验或美蓝注入试验检查吻合是否满意,必要时可机器人直视下加固缝合?(9)会阴部手术和肠造口:行经腹会阴联合直肠癌根治术的患者,直肠游离至肛提肌水平后,术者手工行会阴部手术?将原发灶和转移癌标本从会阴部取出?同时撤离机械臂,移开机械臂系统,术者手工行肠造口术?会阴部手术和肠造口术完毕,关闭会阴部切口?(10)关闭切口:必要时可重新建立气腹,连接机械臂,用机器人手术系统关闭盆底腹膜?适当冲洗,放置引流管,关闭切口?

1.4术后治疗及随访

根据术后病理学检查结果制订相应化疗方案?采用门诊复查方式进行随访,复查项目包括体格检查?血清肿瘤标志物?腹盆腔增强CT?肺部CT?肝脏MRI?盆腔MRI?结肠镜等?随访时间截至年12月?

2结果

所有患者顺利完成手术,无中转开腹或中转腹腔镜手术患者,无围术期严重并发症和死亡患者?

该例典型患者行机器人手术系统肝左外叶切除+肝左内叶部分切除+直肠癌根治术?其中肝左内叶病灶为术中机器人手术系统超声探头发现,经术后病理学检查证实为直肠癌转移,直径为0.5cm?

手术时间为min,其中术者操作机器人手术系统时间为min,辅助切口及吻合时间为40min,机械臂装配时间为30min?术中出血量约为mL?患者术后2d肠道排气,3d进流质食物,6d拔除腹腔引流管,7d出院?术后无并发症发生?术后病理学检查结果示溃疡型直肠腺癌,分化程度为Ⅱ~Ⅲ级,分期为T3N0M1期;检出肠系膜淋巴结18枚,未见癌转移;切除的3个肝转移癌病理学检查符合直肠腺癌肝转移?术后2周行mFOLFOX6方案辅助化疗,每2周重复1次,共计12次?随访期间未见肿瘤复发?

3讨论

对于结直肠癌肝转移的治疗,原发灶和肝转移灶的根治性切除是提高临床疗效的重要手段[9]?肝转移灶手术切除的适应证已扩展至满足肝内肿瘤的完全切除?切缘阴性?肝功能储备足够即可[10]?目前,与分期手术比较,结直肠癌肝转移同期切除术被认为是安全可行的,且具有避免二次创伤,减少住院费用,有利于术后早期化疗等优势[11]?与传统开腹手术比较,微创结直肠癌肝转移同期切除术极大地减轻了手术创伤,减少了患者术后疼痛,有利于患者术后早期恢复[12]?本研究中应用的机器人手术系统,是近年发展的一项微创外科新技术?机器人手术系统由视频系统?机械臂系统和术者控制台3部分组成?视频系统可为术者提供放大10~15倍的高清三维图像,赋予手术视野真实的深度感,提高术者对手术的把握程度?机械臂系统配有丰富的专用器械,所持器械具有独特的可转腕结构,具有7个方向的自由度,可°旋转,突破了双手的动作限制,使操作更灵活,尤其适合如盆腔等狭小空间内的手术?术者坐于控制台前,实时控制机械臂的全部动作,无须长时间站立,显著减轻了术者的生理疲劳[13]?机器人手术系统可自动滤除术者动作中的不自主颤动,使操作更稳定?

机器人手术系统肝切除术已被应用于原发性和转移性肝癌的治疗?它灵活转动的内腕,使肝门阻断操作速度更快;机械臂可垂直于肝脏表面操作,能精细完成分离?止血?缝合等操作?由于机器人手术系统配有专用超声探头,术者可使用内腕灵活控制超声探头,真正做到肿瘤的精准定位?精准切除[14]?本研究中的典型患者就依靠术中机器人手术系统超声探头发现了肝左内叶0.5cm的病灶?但与开腹手术比较,机器人手术系统仍存在一些不足,如后者常需要更长的手术时间,术中出血量方面也无优势,且需要较长的学习周期[15]?机器人手术系统肝切除术需经中腹部Trocar置入器械,镜头和器械只能呈“自下而上”的视野,与传统开腹肝切除术“自上而下”的视野比较,前者存在视觉盲区和潜在风险?目前,机器人手术系统肝脏手术仍倾向于选择病灶位于肝脏边缘?孤立?直径5cm?肝左外叶切除术等;对半肝切除或毗邻大血管和肝门部的病灶,由于出血风险高,目前仍处于探索阶段[16]?

机器人手术系统乙状结肠及直肠癌根治术应用已较成熟[17]?它的优势主要在于手术操作更为精细;直肠分离更为精确流畅,可转向器械更易克服直杆器械在低位直肠侧方间隙游离中的“相对死角”,保障系膜的完整切除[18];解剖层次显露更好,能更好地保护盆腔自主神经功能(包括排尿功能?性功能等)[19];术中出血量更少,中转开腹率比腹腔镜手术更低,术后胃肠功能恢复更快,而并发症发生率和术后住院时间与腹腔镜手术比较,差异无统计学意义?在肿瘤根治性方面,机器人手术系统淋巴结检出率?远端切缘阳性率?局部复发率和长期生存率与腹腔镜和开腹手术相似,在降低环周切缘阳性率方面具有潜在优势?

目前,机器人手术系统仍存在费用昂贵,缺乏触觉反馈,机械故障风险等不足?机器人手术系统结直肠癌肝转移同期切除术也缺乏大规模前瞻性研究结果的数据支持,尚处于临床探索阶段?笔者单位完成了世界首例机器人手术系统辅助直肠癌肝?肺转移同期切除术,也是机器人手术系统在结直肠癌转移治疗中的探索?

总之,机器人手术系统结直肠癌肝转移同期切除术,经过多学科团队严格的术前评估后施行,是安全?有效?可行的,具有手术创伤小?术后恢复快等优势?

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