新减孔直肠癌NOSES手术肿瘤上方切断肠 [复制链接]

先游离肠系膜下血管并上夹子，松解游离降结肠，然后在距离肿瘤上缘超过10cm处紧靠肠管用超刀由浅入深游离系膜直到穿透形成一小洞。

然后用切割器切断大肠

然后裁剪系膜离断血管，使得保留近端大肠和拟切除的远端直肠完全分离成两部分。

然后用取石钳经肛门伸入到直肠残端并顶起直肠残端并向腹腔内牵拉，根据暴露视野需要摆动，就可以很容易游离盆底直肠，避免上方肠管堆下来遮挡术野，省去左侧两个戳卡孔。减孔加速微创效果明显。

这个支撑杆是用取石钳闭合后来完成，不粗不细，而且前部是圆形头，即不会刮碰摩擦肿瘤，也不会造成直肠残端穿孔，整个操作过程直肠被拉伸可以根据需要随意摆动，支撑杆在宽松肠腔内通过和适度移动并不对肿瘤有较大压力，比肠管外抓持，牵拉，下压上挑，左推右挡肿瘤部位肠管应该更加安全。

完成直肠游离后远侧直肠闭合器切断，直肠残端冲洗干净再切开，保护套取出标本。

然后，近侧结肠残端切开，绑线钉座放进去，切割器切除条状组织经戳卡取出

拉出钉座杆，结直肠吻合。完成减孔NOSES直肠癌手术

讨论

此手术微创效果是明摆着，方便手术操作也是显而易见，常规腹腔镜直肠癌手术经常在游离盆底直肠时经常出现上方肠管下来遮挡术野，需要反复用钳子抓，挑，推等来暴露术野还经常不满意，助手还常常因此被训斥，而预先切断肠管后就没这个问题。

是否符合无瘤原则方面，可能有人还是由于习惯势力影响而转不过来。个人认为我们这样做的安全性更加完美，第一，先切断肠管和裁剪系膜就把保留部分和切除部分先分开，然后只做直肠残端部分，保留部分基本不太接触了，这样不仅更符合无瘤原则也使得以后操作更容易，这个事似乎无异议。而直肠腔内支撑法更安全的理论依据是充分的，因为主支撑点在直肠残端顶部，靠变换角度来达到显露盆底空间视野目地，支撑杆仅仅只是通过肿瘤部位肠腔，并不靠压迫肠壁显露，我们采用小拇指粗细的支撑杆通过肠腔会对肠壁有多大压力？这个完全可以参照排便来看，我们知道大便条通过直肠排出体外时的压力是很大的，到底多大？如果粪便干燥的话可以把肛门皮肤撑裂，即肛裂，所以大便排出对直肠的压力也是很大的，那么肿瘤患者每天排便以及大便每天摩擦肿瘤是否会引起肿瘤细胞受压转移到系膜？没有科学研究根据，那么一个小拇指粗细的杆仅仅只是通过肠腔轻微晃动几下（而且越到近肛门口处摆动幅度越小）就可能压迫肿瘤造成系膜转移？如果是的话，那么肛门指诊和结肠镜都可以造成了，所以显然没啥根据这么讲。反倒是常规腹腔镜手术在肠管外经常对肿瘤部位肠管要为了显露而抓持，上挑，下压，左推右挡……这些操作会不会造成肿瘤细胞受压和刺激转移？恐怕无人能回答，因为缺乏参照物对比，而直肠腔内支撑有参照物对比。到底哪个更安全，显然理论上腔内牵拉直肠残端顶部更安全，只是这个需要继续研究证实。

另外，千万不要把这个事和妇科阴式子宫等同，因为直肠癌手术是标本两侧都闭合器闭合的，远端是要先冲洗干净再切开取出标本，无菌无瘤原则更加严格。而且直肠残端处系膜已经被切断血液供应，直肠粘膜有很好弹性不容易破损，所以支撑牵引直肠残端顶部相对支撑子宫底不是一码事。所以这种操作对于直肠残端远比子宫手术优势明显。

总之，这个方式已经出来了并肯定有广泛应用。欢迎各位继续观察研究得出进一步结论！实际上传统腹腔镜有很多质疑和无瘤漏洞，比如，从切口拉出还没离断血管的标本肿瘤被摩擦细胞脱落进入腹腔，肿瘤受压细胞回流入血问题.......只是人们习惯了就不去质疑而已，而新的方式就违背习惯而不愿意接受。正如王锡山教授所说：我们现有的知识以及惯性思维往往是我们创新的最大敌人，也是我们否认别人的理由。

不管你欣赏还是怀疑，现实就是这新的手术方式已经开始了，前景如何，之目以待。

作者简介

孙东辉教授，博士，硕士生导师，亚洲内镜腹腔镜医师协会终身会员，中国NOSES手术联盟副主席，中国医师协会结直肠肿瘤专委会NOSES委员会副主任委员，《中国NOSES手术专家共识》编写专家之一，中国中西医结合学会普外分会常务委员兼结直肠专委会名誉主任委员，中国医疗保健国际交流促进会胃肠外科分会常务委员，中国老年保健研究会胃肠外科分会常务委员，中国医药教育协会消化疾病分会常务委员，中国医师协会结直肠肿瘤专委会TEM委员会委员，中国抗癌协会大肠癌专委会TEM学组委员，中国医师协会肛肠医师分会大肠癌专委会委员，医院协会肿瘤外科分会委员，中国肛肠网常务编委，医院微创手术中心接受微创手术培训，医院肛肠外科进修学习。擅长胃肠道微创手术，结直肠肿瘤，便秘，盆地及肛肠疾病诊治。