李大爷年已九十，体弱多病，有多年糖尿病、高血压、慢性支气管炎等病史。九月前李大爷开始出现腹部疼痛、排黑便的症状，医院脾胃病科，行肠镜检查发现回盲部中分化腺癌，经过脾胃病科戴云飞主治医师精心治疗，纠正脾邪，改善营养，控制感染后，于年9月13日转入我院微创外科。
因患者年龄大，手术及麻醉风险较高，术前与麻醉科唐水仁主任多次术前讨论，为李大爷制定了最佳手术方案。年9月18日，林增烜主任医师、林永忠副主任医师、钱之远副主任医师、章德住院医师团队在全麻下行“右半结肠癌根治性切除术”，手术顺利，术后病人恢复顺利出院，因年龄大，家属及患者拒绝后续治疗。
经过一次手术的李大爷，饮食排便状况恢复正常。不想，“天有不测风云，人有旦夕祸福”，三个月前，老大爷又出现排便不畅伴排粘液血便，年3月12日于我院复诊行肠镜检查，距肛门口20cm见一2x3.5cm的溃疡灶，距肛门6-10cm见一3x5cm的肿物，呈1/2周生长，质硬较固定，病理检查提示高级别上皮内瘤变伴癌变。生死抉择又摆在老人及其子女面前，距肛6cm肿瘤占肠腔1/2周，位于前壁，CT显示与前列腺右精囊腺间隙不清，如保肛，属于超地位保肛，手术难度大，加之距肛门20cm又一肿瘤，难度又进一层，出于对我院微创外科的信任，老人及家属再一次决定由我们手术治疗。
经过术前精细缜密的准备，于年3月12日全麻下行“腹腔镜下直肠癌根治术+乙状结肠部分切除术”，术中发现乙状结肠肿物3x2cm，质硬，凹凸不平，侵及浆膜层，并与左侧盆壁粘连，直肠肿物位于腹膜返折线下约3cm，大小约5x4x4cm，质硬，固定，侵犯浆膜并与右侧精囊腺粘连，紧邻右侧输尿管膀胱，考虑无腹腔其他部位种植转移，仅出现两处病灶，林增煊主任医师凭借丰富经验及娴熟的腹腔镜技术，解剖保护两侧输尿管及重要血管，游离下两处肿瘤予以切除，并做一期肠吻合，因病人术前极力反对肠造口，术中花更多时间充分保留吻合肠管的血供，广泛游离，以保证满意张力。手术顺利，出血少，病人再次康复，高兴出院。
专家来科普
上皮内瘤变指涵盖多个器官上皮性组织的非典型性增生或异形增生性病变。是上皮性恶性肿瘤发生前的一个特殊阶段，在细胞学和细胞排列方式上较正常组织有明显改变，其遗传学上存在基因克隆性改变。生物学行为上具有一定的侵袭性。
结直肠上皮内瘤变结直肠腺瘤是临床上最常见的一种息肉，也可以生为上皮内瘤变，具有组织结构和细胞学上的异形性。
李大爷短时间内大肠多处癌肿的发生，应考虑肿瘤与其宿主易感性免疫功能的缺陷，细胞癌变等有关。肿瘤术后应该及时复查，一般为术后三个月开始复查。发现息肉及皮内瘤变应及早干预。再者，家属如愿意，可行基因检测以了解基因突变的片段及合适的靶向药物以供精准治疗。
供稿：医院微创外科
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