原创pearl哆啦问药收录于合集#抗菌药物21个#感染8个#抗生素5个#指南共识9个#临床实践8个
这是哆啦问药的第期推送
*本文为「哆啦问药」原创内容
▼
肝脓肿（liverabscess，LA）是致病菌通过胆道、肝动脉、门静脉、直接蔓延等途径侵入肝脏引起的肝内局灶性、化脓性病变，是临床上常见的消化系统感染性疾病之一。LA常见病原菌包括细菌、真菌、阿米巴，其中细菌性肝脓肿（pyogenicliverabscess，PLA）最常见，占肝脓肿发病率的80%。随着医学技术的进展，PLA的诊断率与治愈率已显著提高。但近年来随着糖尿病、恶性肿瘤、使用免疫抑制等患者增多，临床上肝胆有创操作增多，以及多重耐药和高毒力致病菌株的产生，PLA的病因、病原体和临床表现发生相应变化，给临床诊治工作带来了新的挑战。
什么是细菌性肝脓肿？
定义：
细菌性肝脓肿（pyogenicliverabscess，PLA）指细菌经多种途径感染肝脏，导致肝内发生炎症、液化、坏死、脓液积聚，从而形成化脓性病灶。
发病机制：
在我国PLA的主要致病菌为肺炎克雷伯菌（54.1%），而在美国主要为链球菌（29.5%）和大肠埃希菌（18.1%）。大肠埃希菌常见于有胆道系统病史的患者，而肺炎克雷伯菌多见于合并糖尿病的肝脓肿患者，其脓毒性转移感染风险极高。糖尿病、恶性肿瘤、肾脏疾病被认为是高毒力肺炎克雷伯菌感染的高危因素。有文献报道，约30%的PLA患者有糖尿病病史，提示糖尿病在PLA的发生中起重要作用。糖尿病患者血管内膜异常可导致肺炎克雷伯菌易通过血源播散，这在某种程度上解释了合并血源感染PLA患者的致病菌株大部分为肺炎克雷伯菌。血糖控制不佳会影响中性粒细胞的吞噬作用，吞噬活性受损会促进肺炎克雷伯菌在肝脏的沉积和增殖。因此，临床对于可能出现的多重耐药菌株、产气脓肿、转移性感染，应积极进行预防和及时治疗。
临床表现：
发热是PLA最常见的临床表现，其次为寒战、恶心及呕吐和腹痛。肺炎克雷伯菌性肝脓肿可发生肝外的转移性感染，累及肝外器官，出现视力障碍或神经状态改变等临床症状。
细菌性肝脓肿的药物治疗
目前，PLA的治疗方式主要为药物治疗和介入治疗相结合，但当保守治疗无效或需根治病因时，需选择手术治疗。今天我们谈谈细菌性肝脓肿的药物治疗。
经验性抗菌药物治疗首选三代头孢+甲硝唑，或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合甲硝唑。
经验性抗菌药物的选择及治疗疗程：
（1）单纯抗菌药物治疗适用于3cm以下的PLA
（2）对于轻/中度感染不合并多器官功能障碍综合征的患者，首选推荐：三代头孢联合甲硝唑；β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合甲硝唑；氨苄西林联合庆大霉素及甲硝唑
（3）替代方案：氟喹诺酮类联合甲硝唑
（4）单纯抗菌药物治疗建议4-6周。对初始引流反应良好的患者建议2-4周静脉抗菌药物治疗，而引流不完全的患者建议4-6周静脉抗菌治疗。目前尚无随机对照试验评估最佳治疗持续时间。临床上建议将患者的体温、PCT等作为评估抗菌治疗效果的有效指标，协助指导合理停药等。脓肿难以引流的患者通常需要较长的疗程。
（5）治疗后期口服抗菌药物治疗可根据培养和药敏试验结果采用特定口服药物。若没有培养结果，可合理选择经验性口服抗菌药物，包括阿莫西林克拉维酸单药治疗或喹诺酮类联合甲硝唑治疗。
特殊情况下的抗菌选择：
（6）肝脓肿伴脓毒症休克/多器官功能障碍综合征：初始经验性抗菌治疗方案可选择碳青霉烯类（如美罗培南、亚胺培南-西司他汀、比阿培南等）或广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂组合，也可使用三代或四代头孢菌素联合甲硝唑。抗菌药物疗程为7～10d；对于脓毒性休克患者，若初始应用联合抗菌药物治疗后临床症状得以改善或感染好转，推荐降阶梯治疗。
（7）怀疑导管相关感染：需考虑金葡菌感染可能，经验性治疗药物包括万古霉素或者达托霉素，若药敏结果提示MSSA，则抗菌药物降阶梯为β-内酰胺类药物。
（8）免疫抑制宿主伴或不伴有中性粒细胞减少：需警惕真菌感染的风险，如侵袭性假丝酵母菌病或假丝酵母菌菌血症等，经验性治疗药物包括卡泊芬净、米卡芬净、氟康唑等。
（9）有研究发现，对于直径小于3～5cm的肝脓肿，可单独使用抗菌药物治疗，但行穿刺抽吸可直接找到病原菌，增强治疗效果。对于较大的肝脓肿，抗菌药物应与其他治疗相结合。
小结
细菌性肝脓肿的患者临床症状和体征往往不典型，容易造成临床误诊或漏诊。近年来肺炎克雷伯菌成为我国细菌性肝脓肿的主要致病菌，高毒力的肺炎克雷伯菌易引起肝外侵袭综合征。尽早完善病原学检查是治疗细菌性肝脓肿的基石。
PLA的治疗方式主要为药物治疗和介入治疗相结合，穿刺引流是治疗细菌性肝脓肿的重要措施，本文仅介绍了药物相关治疗。在获得病原学依据前建议经验性抗菌治疗，治疗方案需动态评估病情并结合培养和药敏结果及时调整。
PLA在各地的患病率和主要致病菌不尽相同，主要与人种、环境以及当地的潜在基础疾病有关。克雷伯菌引起的肝脓肿和糖尿病的关系非常密切，因而对有糖尿病基础的PLA患者在经验性使用抗生素时应选择能覆盖肺炎克雷伯菌的药物。如果患者高龄、糖尿病、恶性肿瘤等基础时，应考虑到病原菌耐药，在经验性用药时可以考虑碳青霉烯类。目前PLA并没有公认的治疗方案，这是因为其各地区发病特点和原发病不同所致，因病因学的不同导致了感染致病菌的不同，所以治疗上仍需结合当地特点而定。
一图总结细菌性肝脓肿的药物治疗：
以上便是今天的全部内容，如果觉得这篇文章写得不错的话，欢迎
