一位网友向我你好！李医生，家里老人结肠癌Ⅳ期，多发肝转移，最大有5厘米，大小有10个左右，目前西妥昔单抗加化疗，后续有机会手术吗？看了网友的咨询内容，很为网友家人结肠癌的情况担心，说实话，情况如此糟糕，治疗上一步不慎，患者就很难有机会了。就是很慎重治疗，对病情如此复杂的结肠癌患者来说，治疗上仍然存在诸多不确定因素，不过后续手术机会还是有的，但想要获得理想的远期疗效，还真是不容易。作为专业的医务人员，我还是尽绵薄之力，谈谈自己的体会，看是否能帮助到患者。
首先，我们来分析下老人的结肠癌病情：
老人是Ⅳ期结肠癌。众所周知，Ⅳ期结肠癌，指的是存在远处转移的任何T分期与任何N分期的结肠癌患者了，结合目前老人有10个左右的肝转移灶，最大的有5cm的事实。从远处转移的角度，老人最好的情况，就是单纯有肝转移。比较差的情况，就是还存在尚未发现的其他部位的远处结肠癌转移，比如肺、骨等处转移。这样一来，患者的后续治疗也就更为复杂，他的结肠癌疗效也更加难以预测了。
就以患者只有多发肝转移灶这一个远处转移部位来考虑。如果患者T分期比较理想，则往往提示患者肠癌，多数是病理组织分化很差、恶性程度高的结肠癌类型。因为从临床经验上来说，只有恶性非常高的肠癌细胞，才能在T分期还不错的情况下，很快通过血行转移至肝脏，并形成广泛肝转移的情况。这种情况下的肠癌患者，出现肠癌细胞的异质性变化相对较少。但他们如果术前缺少病理检查结果，进行新辅助治疗，往往也是疗效不好的。
如果患者T分期很差，是T3、T4分期的结肠癌，加上目前出现了多发肝转移的事实。则提示患者的肠癌病理组织类型，可能不是恶性程度很高的结肠癌病理组织类型，比如低分化腺癌、黏液癌、印戒细胞癌等，但患者的结肠癌发病时间，应该有很长的时间了。并且患者很可能发生了结肠癌细胞的异质性变化，也就是说此时患者的结肠癌病理组织类型，可能不是单一的病理组织类型，而是存在多种病理组织类型的结肠癌细胞了。如此以来，提示要根据患者的病情变化，适时调整治疗方案，才能更好提高患者的疗效了。
接着，我们来谈老人的治疗问题。
从患者目前采用西妥昔单抗加化疗的治疗方案，而西妥昔单抗主要用于Kras、N-ras、BRAF基因野生型病人，可以联合的化疗方案包括FOLFOX或FOLFIRI。由此，我想患者不但进行结肠癌病理组织学检查，同时也做了肠癌基因检测。
如果患者是我分析的第一种情况，即肠癌的T分期比较理想，是比较早期的T1、T2分期患者。相对而言，出现结肠癌的异质性变化相对较小。则根据患者肠癌的病理组织细胞类型与基因检测结果，选对敏感的化疗药+免疫及靶向药物治疗，往往疗效是比较理想，多数患者能够获得结肠癌降期后，再进行肠癌根治手术的机会。
如果患者上述分析的第二种情况，患者是T分期较晚的T3、T4患者了，则患者几乎都存在结肠癌细胞的异质性变化。因此，这种情况的治疗方案的科学选择，是在结肠癌获得降期后，迅速进行结肠癌的减瘤手术治疗，切记不要追求完美的结肠癌根治手术。对这类结肠癌患者来说，一是无法做到结肠癌的根治机会，二是过大的手术将显著增加患者的手术并发症风险，从而影响患者后续治疗方案选择与调整的机会。
此外，这类患者结肠癌患者术后，还要再根据详细的病理组织检查与基因检查结果，重新选择敏感的化疗+免疫及靶向药物治疗。并且，在后续的治疗中，仍然要密切观察患者肠癌治疗后的病情变化情况，适时调整肠癌治疗方案。这样才能保证患者获得更加理想的远期疗效与更高的生活质量。
